Epilepsi, beynin elektriksel aktivitesindeki anormal artışlara bağlı olarak tekrarlayan nöbetlerle karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Nöbetlerin tipi, epilepsinin sınıflandırılmasında temel rol oynar. Klinik değerlendirme ve EEG bulgularına göre epilepsi, başlıca jeneralize ve fokal (parsiyel) nöbetler olarak iki gruba ayrılır. Bu ayrım, yalnızca tanı koymakla kalmaz; tedavi yaklaşımını, ilaç seçimini ve hastalığın seyriyle ilgili öngörüleri de doğrudan etkiler. Dolayısıyla, bir epilepsi hastasının doğru şekilde sınıflandırılması, etkili bir tedavi planı için kritik önemdedir.
Jeneralize Nöbetler: Belirtiler ve Tanı Süreci
Nöbet tipi, beynin hangi kısmının ve ne kadarının etkilendiğine ve nöbet sırasında ne olduğuna bağlıdır. Epileptik nöbetler fokal ve jeneralize olmak üzere ikiye ayrılır.
Fokal Nöbetler
Kısmi olarak da adlandırılan fokal nöbetlerde beynin belli bir bölgesinde başlayan anormallikler bazı durumlarda bu bölge ile sınırlı kalabilirken bazen beynin tümüne yayılır. Fokal nöbetler kendi içinde basit fokal ve kompleks fokal olmak üzere ikiye ayrılır.
Basit fokal nöbet geçirdiği esnada hastanın bilinci açıktır. Bu nöbet türü frontal lob, temporal lob ya da parietal lobda meydana gelen anormalliklerden kaynaklanır. Frontal lob’da gerçekleşen anormallik hareket bozuklukları ile, temporal lob ani panik ve deja-vu hissi ile, parietal lob ise uyuşukluk ve görmede yaşanan sıkıntılarla ilişkilendirilir.
Kompleks fokal nöbet sırasında hastanın bilinci kapanır. Sürekli yutkunma ve çiğneme isteği, bakışların bir noktada sabitlenmesi ve şaşkınlık bu tür nöbetin belirtileridir. Bilinçleri kapalı olan hastalar, nöbet esnasındaki hareket ve davranışlarını sonrasında hatırlamazlar.
Jeneralize Nöbetler
Jeneralize nöbetler beynin tüm bölgelerinde eş zamanlı meydana gelir ve hastanın bilinci kapalıdır. Jeneralize nöbetlerin çoğunun sebebi bilinmemektedir (idyopatiktir). Abyans, miyoklonik, klonik, tonik, atonik ve tonik-klonik olmak üzere altı başlıkta incelenebilirler.
Absans nöbet sırasında kişi bir noktaya sabitlenerek bakar, uyarıları algılayamaz ve çevresinden haberdar değildir. Bu tür bir nöbet 4-12 yaş aralığında başlayacağı için çocuklarda öğrenme bozukluğu veya davranış problemi olarak algılanabilir.
Epilepsi Türlerine Göre Tedavi Yaklaşımları, Epilepsi Türlerini Anlamanın Önemi
İki ya da daha fazla sayıda geçirilen nöbet sonrası tedavi başlanmalıdır. Tedavinin amacı antiepileptik ilaçların belirgin yan etkisi olmaksızın nöbetlerin tam olarak kontrol altına alınabilmesidir. Epilepsi hastasında AEİ seçimi dikkatle yapılmalı, AEİ’lerin karşıt etkileri ve eğer varsa eşlik eden diğer hastalıklar ya da kullanılan ilaçlar da göz önüne alınarak nöbet ya da sendrom tipine uygun ilaç seçilmelidir (Yeni başlangıçlı epilepsisi olan bir hastanın tedavisinde hekim birçok faktörü göz önünde bulundurarak en uygun AEİ’i seçmelidir. Bundan dolayı hekimin AEİ’ların etkinliğini ve yan etkilerini iyi bilmesi gerekmektedir.
Tedavide Genel Prensipler
1. Tedaviye monoterapi ile başlanmalıdır
2. Düşük dozla başlayıp, kademeli doz artışı yapılmalıdır
3. Günlük aktiviteleri engellemeyecek şekilde günlük 2 doz verilebilen uzun etkili formlar tercih edilmelidir
4. İlaç uyumuna dikkat edilmelidir
5. Nöbetlerin tekrarladığı olgularda ilaç dozu maksimum farmokolojik doza ya da maksimum tolere edilebilecek doza kadar çıkılmalıdır
6. Yanıt alınamayan olgularda diğer alternatif ilaca geçilmelidir
7. İlaç değişimi sonrası ilk ilaca yanıt alınamayan olguların ancak %20’sinde nöbetlerin kontrol altına alınabileceği akılda tutulmalıdır
8. Tedaviye yanıt alınamayan olgularda; tedaviye uyum, ilaç düzeyleri, ilaç etkileşimleri, araya giren nöbeti tetikleyebilecek diğer faktörler araştırılmalı, gerekirse tanı tekrar gözden geçirilmeli, progresif nörolojik hastalıklar dışlanmalıdır
Dirençli epilepsi kararı alırken, yalancı direnç de ekarte edilmelidir. Hasta dirençli tanımı almadan önce yeterli ve uygun tedavi edildiğinden emin olunmalıdır. Epilepsiyi taklit eden durumlar senkop atakları ve epileptik olmayan nöbetlerin ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır.
Ayrıca nöbetler AEİ kullanımına rağmen kontrol altına alınamadığında veya tanıda zorluk yaşandığında epilepsi ve non-epileptik nöbet birlikteliği de akla gelmelidir.
Nöbet sıklığı sorgulanırken hastanın mutlaka ilaç kullanımı değerlendirilmelidir. İlaç kompliyansı iyi olmayan hastalar, yanlışlıkla medikal tedaviye dirençli olarak değerlendirilebilmektedir. Bu hastalar öncelikle mutlaka eğitilmelidir.
Cerrahi tedavi sonrası da bir süre ilaç kullanıldığından bu hastalarda cerrahi başarısı da düşmektedir. Ayrıca hastalar düzenli yaşam standartları konusunda bilgilendirilmelidir. Aşırı bedensel aktivite, alkol, uyarıcı maddelerin kullanımı, ilaç alımı ve uyku bozuklukları önemli tetikleyici faktörlerdir.
Bunların engellenmesi tedaviye olan yanıtın artmasını sağlamaktadır İlaca dirençli epilepsi tanısı ile takibe alınan ve bu tanısı doğrulanan hastalar daha önce değinilen algoritma ışığında rezektif cerrahi adayı olarak belirlenir. Rezektif cerrahi adayı olan hastalar klinik – anatomik – elektrografik uyumun sağlandığı, fokal görüntüleme bulgularının saptandığı ve epileptik odağın riskli kortikal bölge (eloquent cortex) içerisinde olmadığı durumlarda cerrahiye yönlendirilirken bunların dışında kalan adaylarda invaziv EEG monitorizasyon gerekir.
İnvazif inceleme sonrasında da odağı lokalize edilenler, multifokal odağı olmayanlar ve odağın riskli kortikal bölge içerisinde olmayanlar rezektif cerrahiye yönlendirilir. Her üç durumda da ilaca dirençli epilepsi tanısı alan ancak rezektif cerrahi adayı olmayan/olamayan fokal/sınıflandırılamayan/ jeneralize epilepsi hastaları nörostimülasyon için değerlendirilir
Çoğunlukla hastanın nöbetleri, ilaçlı tedavi ile son bulur. Ancak nöbetlerin devam etmesi durumunda, altta yatan odak rahatsızlığa bağlı farklı cerrahi tedavi yöntemleri uygulanabilir.
Böyle hastalarda da ameliyat, epilepsi pili (VNS – Vagal Sinir Stimülatörü) ve ketojenik diyet gibi ilaç dışı tedavi seçenekleri daha ön plana çıkmaktadır. Rezektiv cerrahi ile epileptik odak ortadan kaldırılır. Fonksiyonel ya da palyatif cerrahi yöntemiyle nöbet yayılım yolları ayrılır. Böylece kişinin nöbet geçirme sıklığı ve şiddeti azaltılır.
Epilepsiye yönelik Derin Beyin Stimülasyonu (DBS-Beyin Pili) beyinde nöbetlerin üretilmesinde ve yayılmasında rolü olan ağın bir parçası olan talamusun anterior çekirdeğini (ANT) hedef alır. ANT’ye bilateral olarak implante edilen lead’ler ağı modüle etmek için kontrollü elektriksel stimülasyon sağlar. (SANTE” (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy [Epilepside Talamusun Anterior Çekirdeğinin Stimülasyonu]) adlı randomize kontrollü klinik araştırmasında, Epilepsiye yönelik DBS Tedavisinin uzun vadedeki güvenliliği ve etkililiği 7 yıl boyunca uzun süreli takiple belirlenmiştir.)
