Derin beyin stimülasyonu (DBS); hareket bozukluklarının tedavisi başta olmak üzere düşük voltaj ve yüksek frekans prensibi ile çalışan, geri dönüşümlü bir nöromodülasyon yöntemidir. Modern anlamda DBS, ilk olarak 1987 yılında Benabid ve ark. tarafından tremor dominant bir Parkinson hastasında talamusun ventrointermediate (Vim) çekirdeği hedeflenerek uygulanmıştır.Bu süreçten itibaren DBS tekniği her geçen gün daha da yaygın uygulanan etkin bir yöntem haline gelmiştir. DBS’nin geri dönüşümlü olması, hedeflenen beyin bölgesinde kalıcı lezyon oluşturmaması, dışarıdan telemetrik bir cihazla programlanabilir olması ve aynı seansta bilateral uygulanabilir olması gibi özellikleriyle lezyon cerrahisi karşısında oldukça önemli avantajları vardır. Ülkemizde ve tüm dünyada DBS uygulanan en geniş hasta grubu Parkinson hastaları olup, bunu esansiyel tremor ve distoni olguları takip eder. Son yıllarda ise çeşitli psikiyatrik hastalarda (Obsesif kompülsif bozukluk, Tourette sendromu vb.) DBS tekniği başarıyla uygulanmaktadır.Temel olarak DBS sistemi üç ana parçadan oluşur. Bunlar hedeflenen çekirdeklere yerleştirilen kalıcı elektrotlar, nörostimülatör (pil) ve bu ikisinin arasında bağlantıyı sağlayan uzatma kablolarıdır (Şekil 1).Şekil 1- Derin beyin stimülasyonunda kullanılan temel donanımların şematizasyonuDBS’nin hangi mekanizmalarla klinik sonuca düzeltici yönde etki ettiği halen net değildir. İyileştirici etkisinin hastalık nedeniyle derin beyin yapılarında oluşan anormal aktivitenin yüksek frekanslı stimülasyon ile düzeltilmesi esasına dayandığı düşünülmektedir. Nörotransmitter deplesyonuyla ilişkili sinaptik inhibisyon, depolarizasyon blokajı, akson aktivasyonu üzerine kurulu sinaptik inhibisyon ve patolojik şebeke
aktivitelerinin bozulması DBS’nin etki mekanizmasıyla ilgili en geçerli hipotezler olarak söylenebilir.Derin beyin stimülasyonunda başarıyı belirleyen birçok faktör vardır. Bunlardan en önemlileri; uygun hasta seçimi, hassas anatomik hedefleme, kusursuz bir cerrahi ve operasyon sonrası etkin programlamadır.Uygun Hasta SeçimiUygun hastanın seçiminde olmazsa olmaz kriter hastaların multidisipliner değerlendirilmesidir. Özellikle nöroloji, beyin cerrahi ve psikiyatri ortak çalışmasıyla uygun hastalar belirlenmelidir.Parkinson hastaları göz önünde tutulduğunda, cerrahi tedavi seçeneği genellikle hastalığın orta veya ileri döneminde gündeme gelmektedir. Hastayı takip eden nöroloji uzmanının hastaya cerrahi tedavi önermesi gereken dönemi iyi belirlemesi oldukça önemlidir. Cerrahi adayı hastalarda en sık nedenler; yıllar içerisinde ilacın cevapsız kalması, ilacın dozu ve sayısının arttırılmasıdır. Günlük yaşam aktivitelerini bozan motor dalgalanmalar ve diskinezi görülen olgular, hastalığın erken evresinde levodopa tedavisine iyi yanıt alınmış hastalar DBS cerrahisi için en uygun hastalardır. Cerrahi kararı verilmeden önce tüm uygun farmakolojik tedaviler denenmiş olmalıdır. Son yıllarda ise tanısı kesinleşmiş ve motor dalgalanmalar gösteren erken dönem Parkinson hastalarına uygulanan DBS’nin yaşam kalitesine anlamlı katkı yaptığı yönünde prospektif randomize çalışmalar literatüre girmiştir.Atipik parkinson hastaları, levodopa yanıtsız hastalar, kontrol altına alınamayan psikiyatrik hastalık öyküsü olan hastalar, orta ve ileri düzeyde demansif bulguların eşlik ettiği hastalar, yaygın serebral atrofinin veya yaygın küçük damar hastalığının bulunduğu hastalar ve ağır sistemik hastalıkların eşlik ettiği Parkinson hastalarında DBS tekniği uygun bir yöntem değildir. İleri yaş Parkinson hastalarında, hastanın mevcut sistemik durumu ve cerrahiden beklenen yaşam kalitesi göz önünde tutularak karar verilmelidir. Kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte 75 yaş ve üzeri hastalar için genel görüş DBS’nin yapılmaması yönündedir. Nörolojik tablo; ayrıntılı nörolojik muayene yanında objektif karşılaştırma yapmaya imkân verecek ölçeklerle belirlenmelidir. Bu nedenle Parkinson hastalarında UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) ölçeği, Hoehn&Yahr skalası ve Schwab&England günlük yaşam aktiviteleri gibi temel değerlendirme yöntemleri muhakkak kullanılmalıdır. Bunun ötesinde mini mental test, nörokognitif testler ve nöropsikiyatrik değerlendirmeler (Beck tarama testi ve/veya Hamilton depresyon ölçekleri) oldukça önemlidir. Bu belirtilen kriterlere uyan Parkinson hastalarında DBS ekibince cerrahi kararı alınmalıdır.Preoperatif SüreçDerin beyin stimülasyonu için aday olarak görülen hasta kliniğe yatırılarak multidisipliner olarak ön değerlendirmeye alınır. İntrakranial alanda organik bir patoloji olup olmadığının belirlenmesi için beyin manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile rutin hematolojik tetkikler tamamlanır. Ardından hasta taburcu edilir. Multidisipliner ekip tarafından yapılan düzenli toplantılarda ise hastanın cerrahi tedaviye uygun olup olmadığı kararı verilir.Stimüle Edilecek Anatomik Hedef Noktaların Belirlenmesi: Derin beyin stimülasyonu uygulamalarında temel aşamalardan birisi de hangi anatomik hedefin stimüle edileceğine karar vermektir. Literatürde parkinson hastaları için subtalamik nükleus (STN), Globus pallidus interna (GPi), talamusun vim çekirdeği gibi farklı anatomik hedefler tanımlanmıştır. Günümüzde en sık kullanılan hedef noktalar STN ve GPi’dir. Her iki hedef noktaya uygulanan DBS benzer klinik sonuçlar gösterse de STN-DBS için prospektif randomize çalışma sayısı daha çoktur.(5,9) En iyi medikal tedaviyle STN-DBS’nin karşılaştırmalı çalışmalarında sonuç; STN-DBS lehinedir.(1) Geçmiş yıllarda STN’nin akinetik hastalarda daha iyi bir hedef olduğu yönünde çalışmalar vark en, bugün için GPi ile yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar mevcuttur. Psikiyatrik yan etkinin STN-DBS ile daha sık görüldüğü yönündeki görüşler de yine yapılan çalışmalarla güncelliğini yitirmiş sayılabilir.(8)
Parkinson hastalığı cerrahi tedavi çalışma grubunun 2010 yılında sunduğu raporda bilateral STN-DBS uygulaması, en iyi sonuçları ortaya koymuştur.(22) Biz de kliniklerimizde parkinson hastalığının DBS tedavisinde istisnalar dışında STN’yi hedeflemekteyiz.
Cerrahi İşlemCerrahi tedavi kararı verilen hastanın yatışı yapılır ve multidisipliner ekip tarafından uygulanacak cerrahi işlemin olası komplikasyonları, uygulanacak cerrahi tedavinin erken ve uzun dönemde ortaya koyacağı sonuçlar hasta ve hasta yakınlarına detaylıca anlatılır. Aydınlatılmış onam alındıktan sonra operasyon öncesi en az 1.5 Tesla cihazda 2 mm kesit kalınlığında T2 ağırlıklı ve 1 mm kesit kalınlığında tek-doz kontrast madde verilerek T1 ağırlıklı beyin MR çekilir (kafa tabanına paralel ve aralıksız) (Şekil 2).Şekil 2- 3.0 Tesla MR ile elde edişmiş T2 sekans aksiyel beyin kesiti. STN’nin dorsolateral bölümünün hedeflendiği görülmektedir (kırmızı nokta) (RN: red nükleus, STN: subtalamik nükleus, OT/GPi: optik traktus/globus pallidum interna) (Kocabıçak ve Temel’in izniyle)Elde edilen bu görüntüler üzerinde hedef ve hedefe ulaşılacak trase operasyon öncesinde çalışma istasyonunda belirlenir (Şekil 3).Şekil 3- Koronal, sagital, aksiyel beyin MR kesitleri ve üç boyutlu kafatası görüntüsünde
planlanan trase görünümü.Hastanın operasyondan 1 hafta önce kullandığı antiparkinson ilaçlar kademeli olarak azaltılır ve operasyondan 12 saat önce tüm ilaçlar kesilir. Bu sayede operasyon esnasında uygulanan geçici stimülasyonun net etkisi ortaya çıkacaktır. Bazı klinikler ameliyat öncesinde ilaç dozlarında değişiklik yapmadan ve ilaçları kesmeden ameliyatı yapmaktadırlar. Kliniklerimizde son zamanlarda biz de dopa agonistlerini kesmiyoruz. Bununla beraber ameliyattan bir gece önce uzun etkili l-dopa’yı kesiyor ve l-dopa sabah dozunu hastalara vermiyoruz. Yine operasyondan önceki gece saç tıraşı yapılarak, povidone-iodine ile skalp yıkanır. Operasyon sabahı hastaya üriner katater takılır ve intravenöz damar yolu açılır. Ardından hasta girişim odasına alınarak sandalyede oturur pozisyonda ve lokal anestezi eşliğinde stereotaktik çerçeve nazomeatal hatta paralel olacak şekilde kranialize edilir (Leksell G frame) (Şekil 4). Ardından hasta tomografi ünitesine transfer edilir ve çerçeveye lokalizer entegre edildikten sonra 1 mm kesit kalınlığından kontrastsız stereotaktik beyin tomografisi (BT) çekilir. Hasta operasyon salonuna transfer edilir ve bu aşamada elde edilen stereotaktik BT kesitleri planlama yazılımına aktarılıp önceden yapılan planlama ile
füzyon yapılır. STN’nin hedeflenmesinde atlas tabanlı koordinatlar (indirekt hedefleme) ve T2 sekansta STN sınırları (direkt hedefleme) kullanılır. Kliniklerimizde bu iki yöntemi kombine ederek hedeflemeyi yapıyoruz. Atlas tabanlı STN koordinatı; mid-kommisural noktanın (anterior-posterior kommissür hattının ortası) 11-13 mm laterali, 2-4 mm posterioru ve 4 mm inferioruna denk gelen noktadır. Bu koordinat
parametrelerini kullanmaktaki temel amaç STN’nin dorsolateral kısmının hedeflenmesidir. Akılda tutulmalıdır ki, üçüncü ventrikülün geniş olması ve anatomik asimetri varlığı bu koordinat değerlerinde kısmi değişiklikler gerektirebilir. Planlanan trasenin lateral ventriküllerden, sulkus ve vasküler yapılardan geçmemesine özen gösterilmelidir. Kendi kiniklerimizde 5 kanal geçici mikroelektrotlar kullanarak elektrofizyolojik haritalama yapmaktayız. Ancak belirlenen traselerde olası vasküler yapı varlığında, daha az mikroelektrot kullanılabilir.Şekil 4- İki adet frontal ve iki adet oksipital olmak üzere toplam dört vida sayesinde kafatası maketine kranialize edilmiş stereotaktik çerçevenin yan görünümü.
ulaşmakta sorunlar yaşanacak hem de intraserebral kanama riski artacaktır. Mikroelektrotların derin alanlara indirilmesinden hemen önce hastanın tansiyon değerlerinin yüksek olmadığından emin olunmalıdır. Şayet kan basıncı yüksek ise; anestezi ekibinin tansiyon regülasyonunda kullanacağı ajanlar hastanın uyanıklık durumunu ve elde edilecek elektrofizyolojik kayıtları etkilemeyecek özellikte olmalıdır (deksmedetomidine, remifentanil, klonidin, propofol gibi). Yine bu süreçte operasyon odasında hazır bulanan nörolog tarafından hastanın kardinal bulgularının bazal değerlendirmesi yapılmalıdır. Hemen ardından mikroelektrotlar hedefin 10 mm proksimaline ulaştırılır. Burr-hole çevresine pamuklar yerleştirilerek beyin-omurilik sıvısının (BOS) kaçağı azaltılmaya çalışılır. Bunun için doku yapıştırıcısı kullanan klinikler de vardır. Mikroelektrot kayıtlama (MER) hedeften 10 mm yukarıda iken başlatılır ve hedefe 5 mm kalıncaya kadar 1 mm aralıklarla, ardından STN aktivitesi sonlanıp, substantia nigra pars retiküla aktivitesi elde edilinceye kadar ise 0,5 mm aralıklarla kayıtlama yapılır. STN’nin elektrofizyolojik özellikleri oldukça tipiktir. Artmış elektriksel aktiviteye bağlı patlayıcı (burst) hareketler, geri planda artmış gürültülü ses düzeyi ve geniş amplitüd (baseline) gibi tipik elektrofizyolojik bulgular görülür
Şekil 5- Derin beyin stimülasyonu esnasında farklı anatomik yapılardan elde edilen mikroelektrot kayıt örnekleri. (SNr: substansia nigra, STN: subtalamik çekirdek) (Temel ve ark.’nın
izniyle).En etkin elektrofizyolojik kayıtlamanın elde edildiği trasede ikinci bir doğrulama yöntemi olan ‘’makrostimülasyon’’ yapılır. Makrostimülasyon tekniği olarak adlandırdığımız bu yöntemde geçici elektrotun temas ettiği hedef dokuya düşük voltajlarda elektriksel akım iletilir ve hastanın tremor, rijidite ve bradikinezisi operasyon esnasında nörolog eşliğinde değerlendirilir. Buradaki temel amaç, en düşük voltajda en yüksek klinik iyileşmenin görüldüğü anatomik bölgeyi tesbit etmektir. Ayrıca stimülasyon kaynaklı olası gelişebilecek yan etkiler de yine bu teknik kullanılarak henüz operasyon esnasındayken saptanabilir. Mikroelektrot kayıt ve makrostimülasyon teknikleri ardından intraoperatif yan kafa grafisi çekilerek geçici mikroelektrodun pozisyonu belirlenir. Skopi görüntüsü elde edildikten sonra geçici mikroelektrot çıkarılıp, yerine kalıcı elektrot yerleştirilir ve tekrar skopi çekilerek lokalizasyon doğrulanır. Ardından elektrot burr-hole alanına implante edilen fiksatöre sabitlenir. Kalıcı elektrotun sabitlenmesi için kemik sement kullanımı da etkin bir yöntemdir. Cerrahi saha usulüne uygun kapatıldıktan sonra aynı işlem diğer tarafta uygulanır ve stereotaktik çerçeve kafatasından çıkarılarak işlem sonlandırılır. Kalıcı elektrotların implantasyonu ardından olası bir intrakranial patoloji (kontüzyo, hematom vs.) ve elektrot pozisyonunun kontrol edilmesi amacıyla beyin BT çekilir. Çalışma istasyonunda BT- preoperatif MR füzyonu yapılarak kalıcı elektrotun yeri doğrulanır. Görüntüleme ardından herhangi bir patoloji gözlenmez ise cerrahinin ikinci aşamasına geçilir.Cerrahi tedavinin ikinci aşaması ise genel anestezi eşliğinde uygulanan nörostimülatör implantasyonudur. Bazı kliniklerde bu ikinci aşama aynı gün yapılmayıp, birkaç gün sonra uygulanmaktadır. Hastaların uzun süre uyanık cerrahiye maruz kalmaları, dopaminerjik tedavinin kesilmesi ve kaybedilen BOS miktarına bağlı gelişen konfüzyon ve apatik durumdan dolayı nörostimülatör implantasyonu birkaç gün sonraya ertelenebilmektedir.Genel anestezi eşliğinde hastaya supine pozisyonu verilip, nörostimülatörün yerleştirilmesi için infraklavikular alanda nörostimülatörün rahat bir şekilde sığacağı cilt-cilt altı kesisi yapılarak, pektoralis majör kasının fasyası geçilir ve bir cep oluşturulur. Kraniumdaki mevcut insizyonlar açılır, ve uzatma kabloları tünelleyici yardımıyla oluşturulan cepten kraniuma taşınır. Kalıcı elektrotlar uzatma kablolarına konnekte edilir. Ardından oluşturulan cebe nörostimülatör yerleştirilir ve uzatma kabloları ile konnekte edilir. Sonrasında ise nörostimülatör rezorbe olamayan bir sütür materyali kullanılarak dokuya tesbit edilir. Bu tespitteki temel amaç; olası dislokasyon ve nörostimülatör rotasyonunu engellemektir. Bu aşamada cerrahi saha kapatılmadan hemen önce, nörostimülatör programlayıcısı kullanılarak herhangi bir empedans sorunu olup olmadığı kontrol edilir ve herhangi bir sorun yok ise katlar usulüne uygun kapatılır. Enfeksiyon profilaksisi amacıyla sütür aralarından hem kranial alanlardaki hem de infraklavikular cerrahi loj içerisine yaklaşık olarak 3 cc gentamisin enjeksiyonu uygulamaktayız.
Derin beyin stimülasyonu uygulanan hastalarının postoperatif erken takip sürecinde özellikle dikkatli olunması gereken temel iki husus vardır. Bunlardan birincisi hastanın medikal tedavisinin düzenlenmesi ve nörostimülatörün ne zaman aktive edileceğidir. Kliniklerimizde genellikle postoperatif 6. saatte hastanın mevcut kullandığı antiparkinson medikasyonu doz azaltılmadan başlanır. Operasyon sonrası 3-5. gün içerisinde beyin ve sinir cerrahı, nörolog ve psikiyatrist kontrolünde nörostimülatör aktive edilir. Stimülasyon çoğu zaman monopolar özellikte uygulanır. Stimülasyon ilintili olası psikiyatrik ve nörolojik yan etkiler sıkı bir şekilde takip edilir. Olası bir davranış bozukluğu durumunda farklı kontaktlar aktive edilir. İlaç dozu azaltılması ise stimülasyon sonrası alınan etkin bir klinik yanıt sonrası haftalar içerisinde kademeli olarak uygulanır.
Postoperatif erken süreçte hassasiyet gösterilmesi gereken diğer husus ise cerrahi ilintili sorunlardır. Derin beyin stimülasyonu tekniği her ne kadar majör bir girişim gibi görülmese de, implante edilen donanımın enfeksiyon olasılığı ve olası yara yeri sorunları her zaman akılda tutulmalıdır. Sütürler genellikle 10. gün alınır ve bu sürece kadar hastalara sefazolin 3 gr/gün iv medikasyon verilir. Sütürler alındıktan sonra hastalar taburcu edilirler ve operasyon sonrası 45. günde multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmek üzere kontrole çağırılırlar ve ayaktan değerlendirme yapılır. Postoperatif 3. ayda ise hastalar yatırılarak hem nörolojik hem de psikiyatrik değerlendirmeler yapılır. Ayrıca bu yatış sürecinde ilaç yanıtı ile stimülasyon yanıtları değerlendirilir. 1. yılda aynı değerlendirmeler tekrar uygulanır ve devam eden takip sürecinde her yıl düzenli bir periyotta hastalar kontrole çağrılır.Komplikasyonlar
Derin beyin stimülasyonu tekniğine bağlı komplikasyonlar; cerrahi ilintili komplikasyonlar, donanım kaynaklı komplikasyonlar ve stimüle edilen hedef ilintili komplikasyonlar olmak üzere üç ana başlıkta incelenir.
1- Cerrahi İlintili Komplikasyonlar: En sık görülen ve en tehlikeli olan cerrahi ilintili komplikasyon intraserebral kanamadır.(3,10) Derin beyin stimülasyonu sonrası görülen intraserebral kanamalar küçük boyutlu ve asemptomatik olabileceği gibi, baş ağrısı, kusma, afazi veya hemiparezi gibi çeşitli kliniklerle semptomatik olarak karşımıza çıkabilir.(14) Literatürde yaş, cinsiyet, hipertansiyon ve kanama bozuklukları en önemli risk faktörleri olarak bildirilmiştir.(15) Bazı çalışmalarda MER sırasında kullanılan mikroelektrot sayısının çokluğunun intraserebral kanama için bir risk faktörü olduğu bildirilmesine rağmen bu bilgiye desteklemeyen çalışmalarda mevcuttur.(20,23) Maastricht ve Ondokuz Mayıs Üniversitelerinin literatüre kazandırdığı çok merkezli bir geniş seride ise 15 yılı aşkın süreçte DBS uygulanan 220 hastanın sadece 4 (%1.8) tanesinde cerrahi kaynaklı intraserebral hematom rapor edilmiştir.(21) Belirtilen bu dört hastanın birinde mortalite, diğer üç hastada ise sekelsiz tam iyileşme bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada; çok kanallı mikroelektrot kullanımı, tek doz kontrast madde verilerek vasküler yapıların görüntülenmesi, yaş ve cinsiyet gibi faktörlerin intraserebral kanama riskini istatistiksel olarak arttırmadığı bildirilmiştir.(21) Yazarlar bu düşük intraserebral kanama oranını; hassas ve dikkatli trase planlama, koagülasyon testlerinin dikkatlice değerlendirilmesi ve etkili kan basıncı regülasyonuna bağlamışlardır. Fenoy ve ark.’nın(7) literatüre kazandırdığı oldukça geniş serili ve uzun dönem sonuçları içeren bir çalışmada 700 üzerinde DBS vakası incelenmiş ve en sık görülen komplikasyonun %6 oranında peroperatif intrakranial kanama olduğu bildirilmiştir. Bu kanamaların ise sadece %1 oranda semptomatik olduğu geriye kalan %5 hastada ise herhangi bir semptomun eşlik etmediği vurgulanmıştır. DBS tekniği esnasında karşılaşılan intraserebral kanamaların tedavisi, spontan intraserebral kanama yönetimi ile benzerdir. Kanamanın boyutu, lokalizasyonu ve hastanın klinik durumuna göre medikal veya cerrahi tedavi değerlendirilmedir.Cerrahi ilintili diğer komplikasyonlar ise epileptik ataklardır ve olası venöz yapıların hasarına ikincil gelişen venöz enfarktlardır.(4,12) Bahsettiğimiz bu iki komplikasyon oldukça nadir oranlarda görülür. Cerrahi sürecinde veya cerrahi sonrası görülen epilepsilerde temel yaklaşım prensipleri antiepileptik tedavi üzerinedir. Mümkün olan en kısa sürede görüntüleme yapılması unutulmamalıdır.2- Donanım İlintili Komplikasyonlar: DBS tekniğinde kullanılan donanımın enfeksiyonu en sık görülen donanım kaynaklı komplikasyondur. Enfeksiyonun insidansı hastanın sistemik durumu, uygulanan cerrahi teknik, cerrahi süresi ve antibiyotik kullanım gibi kriterlere bağlı olarak %1.5-22 oranlarında bildirilir.(18) Temel ve ark.’nın sunduğu bir seride ortalama 300 DBS olgusu incelenmiş ve 12 olguda enfeksiyöz kaynaklı komplikasyon bildirilmiştir (%4). Olası bir enfeksiyonun tedavi algoritması net olarak bilinmemekle beraber, enfekte olmuş bir DBS sisteminin serebral dokularla teması teknik olarak uygun değildir. Kendi kliniklerimizde; kranium dışı enfeksiyonlarda öncelikli olarak en kısa sürede uygun antibiyoterapi başlayıp, gereken durumlarda yara yeri debridmanı ve gerekli durumlarda intrakranial alanda bulunan elektrotları koruyarak geriye kalan diğer DBS donanımlarını çıkartmaktayız.Diğer donanım kaynaklı komplikasyonlar elektrot kırılması, elektrot malpozisyonu, elektrot migrasyonu, elektrot malfonksiyonu/empedans problemleri, nörostimülatör malpozisyonu/malfonksiyonu ve son olarak uzatma kablosu kırılması olarak sıralanmıştır. Birçok klinik migrasyonun önüne geçmek için elektrodun kraniyuma fiksasyonu esnasında cap (şapka) kullanırken, bazı klinikler ise elektrot fiksasyonunu antibiyotikli sement ile yapmaktadırlar.(7,11) Fenoy ve ark.’nın sunduğu seride enfeksiyon dışı donanım kaynaklı komplikasyon oranı %5 civarında rapor edilmiştir.(7) Doshi tarafından literatüre aktarılan farklı bir seride ise DBS cerrahisi sonrası hastalar ortalama 64 ay takip edilmiş ve enfeksiyon dışında %4 oranında donanım kaynaklı komplikasyon bildirilmiştir.(6)3- Stimüle Edilen Hedef İlintili Komplikasyonlar: Bunlar davranışsal olmayan ve davranış bozuklukları ortaya çıkaran yan etkiler olarak bilinir. En sık görülen davranış dışı yan etkiler diskinezi, aksiyel semptomlarda artış (donma, denge bozukluğu, postür bozukluğu), konuşma bozuklukları, istemsiz kasılmalar, paresteziler ve diplopidir. Diskinezinin yönetiminde dopaminerjik ilaç dozunun
düşürülmesi etkili olabilir.(12,14) Bazı olgularda geçici karakterde hemiballismus bilinmektedir.(17) STN’nin uyarımına bağlı görülen en sık hedef ilintili komplikasyon davranış bozukluğudur. Duygu ve bilişsel fonksiyonlarda hafif değişiklikler görülebileceği gibi, substantia nigra uyarımı ve STN’nin non-motor kısmının uyarımına bağlı depresyon, mani ve psikotik ataklar daha az oranda görülür.(19) Affektif değişikliklerin tedavisinde serotonerjik sisteme yönelik kullanılan SSRI ilaçları etkili olmaktadır. Sitalopram etken maddeli ilaçlar depresif duygu-durum bozukluklu hastalarda oldukça etkin bir tedavidir.
Sonuç
Özellikle hareket bozukluklarının cerrahi tedavisi başta olmak üzere, DBS uygulamaları oldukça etkin ve yüz güldürücü bir cerrahi tekniktir. Uygun hasta seçimi, hassas hedefleme, kusursuz bir cerrahi ile %1’in altında morbidite ve ‰1’in altında mortalite oranları ile genel nöroşirurji operasyonları içerisindeki en güvenilir yöntemlerdendir.
