Distonilerin Cerrahi Tedavisi
ÖZ
Distoni, istemsiz ve tekrarlayan kasılmalarla karakterize hareket bozukluklarına verilen genel isimdir. Başlangıç yaşına, etkilediği vücut lokalizasyonuna ya da altta yatan sebebe göre sınıfl andırılabilirler. Primer distonilerde, DYT geninin pozitif olması genetik geçişi gösterir. Sekonder distoniler ise doğum sonrası gelişen bazı sebepler nedeniyle oluşur. Özellikle servikal distonilerde periferik cerrahi yöntemler geçmişte sıklıkla kullanılmıştır. Dirençli primer jeneralize distonilerin tedavisinde de radyofrekans yöntemi ile pallidotomi, talamotomi gibi lezyon cerrahileri yakın zamana kadar başarıyla uygulanmış fakat günümüzde derin beyin stimülasyonu (DBS) uygulamalarının popülerliği nedeniyle daha az kullanılmaya başlamıştır. Primer jeneralize distoniler dışında, primer segmenter distonilerde, blefarospazm’da, servikal distoni’de, Meige’s sendromunda, tardif distoni’de ve bazı sekonder distoni formlarında da globus pallidus interna (GPi) DBS’in etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Yakın gelecekte distoni’nin DBS ile cerrahi tedavisinde farklı hedef noktalar ve stimülasyon parametrelerinin deneneceğini ve kombine tedavi seçeneklerinin artacağını düşünüyoruz.
ABSTRACT
Dystonia is a general name given to movement disorders characterized by sustained, involuntary muscular contractions. They can be classified according to the age of onset, aff ected body part or underlying cause. DYT gene presence suggests genetic inheritance in primary dystonias. Secondary dystonias are generally acquired related to various causes. Peripheral surgical methods have frequently been used particularly in the treatment of cervical dystonias. Although lesion surgery with radiofrequency such as pallidotomy and thalamotomy in the treatment of refractory primary generalized dystonia has been successfully performed so far, these have become less popular with the advent of DBS procedures. Some publications report that GPi DBS is also eff ective in primary segmentary dystonia, blepharospasm, cervical dystonia, Meige’s syndrome, tardive dystonia and some forms of secondary dystonia in addition to primary generalized dystonia. We believe that new target points and stimulation parameters will be tried in the near future in the treatment of dystonia and that combined treatment options will increase.
Ersoy KOCABIÇAK1, 2, Yasin TEMEL2
1Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
2Maastricht Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maastricht, Hollanda
Distonilerin Cerrahi Tedavisi – Surgical Treatments for Dystonia
GİRİŞ
Distoni, istemsiz ve tekrarlayan kasılmalarla karakterize hareket bozukluklarına verilen genel isimdir. Patofizyolojisi halen tam olarak anlaşılamamış olsa da agonist ve antagonist kas gruplarının eş zamanlı kasılmalarıyla distonik postürün oluştuğu söylenebilir. Distoniler blefarospazm, laringeal distoni ya da spazmodik tortikoliz gibi fokal ya da yazıcı krampı gibi mesleki bir hastalık olabilir. Başlangıç yaşına, etkilediği vücut lokalizasyonuna ya da altta yatan sebebe göre sınıfl andırılabilirler. Primer distonilerde, DYT geninin pozitif olması genetik geçişi gösterir. Sekonder distoniler ise doğum sonrası gelişen bazı sebepler nedeniyle oluşur. Bu nedenler arasında travma, enfeksiyon, bazı demyelinizan hastalıklar, ilaçlar ya da inme sayılabilir. Nutt ve ark. primer jeneralize distonilerin ve fokal distonilerin görülme sıklığını sırasıyla 3.4/100.000 ve 29.5/100.000 olarak tahmin etmişlerdir. Distonilerin tedavisinde ilk seçenek medikal tedavidir.
Dopamin agonistleri ve antagonistleri, oral antikolinerjikler, baklofen ve benzodiazepin türevi ilaçlar distoni tedavisinde kullanılabilirler. Fakat kullanılan medikal tedavi etkin ve yüksek dozlarda kullanılsa dahi, istenen etkiyi gösteremeyebilir ya da yan etkiler nedeniyle kesilmek zorunda kalınabilir. 1980’li yıllardan itibaren enjekte edilebilen botulinum toksini A, özellikle fokal distonilerde önemli bir tedavi alternatifi olmuştur. Bununla beraber, botulinum toksininin uzun süreli kullanımı otonomik yan etkiler nedeniyle her zaman mümkün olmamaktadır. Distonilerin cerrahi tedavisinde, fonksiyonel nöroşirürjikal girişimler geçmişten günümüze çok önemli bir rol oynamıştır. Özellikle servikal distonilerde periferik cerrahi yöntemler kullanılagelmiştir. Dirençli primer jeneralize distonilerin tedavisinde de radyofrekans yöntemi ile pallidotomi, talamotomi gibi lezyon cerrahileri yakın zamana kadar başarıyla uygulanmış fakat günümüzde derin beyin stimülasyonu (DBS) uygulamalarının popülerliği nedeniyle daha az kullanılmaya başlamıştır. Son 20-25 yıldır Parkinson hastalığı (PD) ya da diğer hareket bozukluklarının cerrahi tedavisinde ciddi tedavi seçeneği haline gelen DBS tekniği, tedavinin etkinliği ve yan etkileri göz önünde bulundurulduğunda günümüzde en çok tercih edilen tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu derlemede, distonilerin cerrahi tedavi seçenekleri için bahsettiğimiz yöntemlerin etkinliğini ve olası komplikasyonlarını, etki mekanizmalarını mevcut literatür ışığında daha ayrıntılı
inceleyeceğiz.
DİSTONİLERİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE PERİFERİK CERRAHİ YÖNTEMLER
Distoni tedavisinde periferik cerrahi yöntemler primer jeneralize distonilerden ziyade servikal distoniler gibi segmental distoniler için kullanılagelen bir yöntemdir. Servikal distoniler için botulinum toksini enjeksiyonu öncesi dönemde servikal rizotomi yöntemi oldukça yaygın kullanılan bir yöntemdi. Fakat bu yöntemin olası yan etkileri ve sınırlı etki gücü nedeniyle geçen yıllarda kullanımı tedricen azaldı. Bu teknikle bir tarafta C1-C3 denervasyonu, diğer tarafta da C1-C4 denervasyonu mümkün olabilmekteydi. Selektif periferik denervasyon tekniği ise ilk olarak Bertrand ve ark. tarafından tarif edildi. Bazı cerrahlar tarafından modifiye edilerek myotomi gibi uygulamalar da eklenen bu teknikte esas olarak C1-C6 arası ve aksesuar sinir denervasyonunu kapsayan posterior ramisektomi uygulanıyordu. Distoni tedavisinde periferik cerrahi yöntemler olarak isimlendirebileceğimiz bu iki yöntemin arasındaki fark, posterior ramisektomi yönteminin extradural bir yaklaşım olmasıdır. Ek olarak ramisektomi yönteminde çok daha az yan etki bildirilmiştir.
Sonuç olarak, selektif periferik denervasyon yöntemi yalnızca servikal distoni tedavisinde kullanılan, seçilmiş olgularda yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilen, güvenli ve yan etki insidansı az olan bir yöntemdir. Bununla beraber, günümüzde botulinum toksini enjeksiyonu sonrası yeterli sonuç alınamayan servikal distoni hastalarında DBS uygulaması tercih edilmekte ve zaten kullanım sıklığı az olan bu yöntem daha da az kullanılır hale gelmektedir.
DİSTONİLERİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS YÖNTEMİ
Geçmiş dönemlerde yapılan farklı çalışmalarda bilateral lezyon cerrahisinin distoni tedavisinde etkin olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Bu çalışmalarda pallidotomi ve talamotomi gibi ablatif cerrahi yöntemler yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle 1990’lı yıllarda, stereotaktik ve fonksiyonel nöroşirürji’ nin yeniden canlanmasıyla bu prosedürler yeniden gündeme gelmiş ve distoni’nin cerrahi tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Distoni için ablatif yöntemler geçmişten günümüze genellikle talamotomi ve pallidotomi uygulamaları olmuştur.
Talamotomi
Distoni’de cerrahi girişimler, PD’de uygulanan ablatif cerrahilerin, PD’nin distonik semptomlarını da düzelttiğinin fark edilmesiyle gelişmeye başlamıştır. Ayrıca, talamotomi uygulanacak distoni hastalarında, oluşturulması gereken lezyonun boyutunun PD tremor supresyonu için oluşturulması gereken lezyonun boyutundan daha büyük olması gerektiği zamanla fark edilmiştir. Distoni hastalarında hedef bölge olarak zaman içinde, ventrolateral talamus haricinde (Voa, Vop, Vim) subtalamik bölge, sentromedian nükleus, duysal
ventrolateral talamus ve pulvinar da hedefl enmiştir.
Distoni’de talamotomi uygulamaları konusunda Cooper ve ark. en fazla deneyime sahip olan gruptur. Bu grup, 1955 ile 1974 arasında jeneralize distonili 226 hastada talamotomi uyguladı.
Konuşma bozukluğu riski nedeniyle eş zamanlı bilateral talamotomi yapılmadı. Cooper ve ark. şiddetli jeneralize distonili birçok hastada uzun süreli ve çarpıcı sonuçlar elde etti. Hastalarda cerrahiden yaklaşık 8 yıl sonra hastalığın progresif natürüne rağmen %25’inde iyi, %45’inde orta dereceli iyileşme görüldü. İlk hedef ventrolateral talamus ve sentromedian nükleustu. Postoperatif düzelme 6 aya kadar progresifti. Yeterli etki olmadığında, Cooper talamusa olan tüm pallidal ve serebellar aff erentleri lezyonla yok etti. Distoni hala tam olarak düzelmemişse ablatif cerrahiye pulvinotomiyi de ekledi. Mortalite oranı %0.7 idi, ancak tekrarlayan cerrahilerle %2’ye kadar sonuçlar bildirildi. Servikal distonili seçilmiş olgularda sonuçlar iyi olmasına rağmen Cooper ve
ark. fokal servikal distoniyi talamotomi için endikasyon olarak görmedi, çünkü cerrahinin bilateral olması gerekiyordu. Ek olarak mortalite riski %2 idi, konuşma bozukluğu insidansı
%15’ti ve hastaların 1/3’ünde talamotomi’den yeterli fayda sağlanamamıştı. Kısa süre sonra Bertrand ve ark. internal kapsül içindeki kortikobulber traktın talamik hedefe kortikospinal trakttan çok daha yakın olduğuna dikkat çektiler ve hastalarda konuşma bozukluğunun yüksek insidansından dolayı tek tarafl ı talamotomi uyguladılar. 1998 yılında Ohye ve ark. talamotomi sonrası dizartrinin sebebinin propriosepsiyon bozukluğu ile ilgili olduğunu bildirdiler. Bu nedenle mikroelektrod kayıt ile dil, ağız ve farinks stimülasyonuna kinestetik cevap alınan hücrelerden
kaçınmayı tavsiye ettiler . Diğer bir olgu serisinde de sekonder distonili hastalar primer distonili hastalara göre talamotomi sonrası daha fazla iyileşme gösterdiler. Özet olarak Distoni’de talamotomi uygulamaları için değişik serilerin sonuçlarını karşılaştırmak zordur, çünkü hedefl enen nükleuslar, cerrahi prosedür, hasta seçimi, puanlama skalaları değişkendir. Bununla beraber, talamotomi, jeneralize distonili hastalarda anlamlı iyileşme sağlayabilir. Yine de bazı otörler, komplikasyonların sayısı ve şiddetinin, özellikle konuşma bozukluğunun talamotomiye oranla pallidotomide daha az olduğuna inanmaktadır.
Pallidotomi
Jeneralize distoni için talamotomi uygulamalarıyla karşılaştırıldığında fonksiyonel cerrahinin ilk dönemlerinde az sayıda pallidotomi serisi yayınlanmıştır. Pallidotomiler servikal distonide de nadiren yapılmıştır. 1990’lı yılların ikinci yarısında pallidotomi jeneralize distoni tedavisinde yeniden popüler olmaya başlamıştır. O dönemlerde değişik nedenlerden dolayı (distonik postürün stereotaktik çerçeve ile uyumsuz olması, çocukların cerrahi sırasında uyumunun az olması, distonide stimülasyonun intraoperatif etkilerinin sorgulanabilir olması) cerrahi kısmen genel anestezi altında yapıldı. Anestezik olarak propofol kullanıldığında bu hastalarda mikroelektrod kayıt yapılabiliyor, makrostimülasyonla da internal kapsül gibi pallidumu çevreleyen yapıların değerlendirilmesine olanak sağlanıyordu. PD’nin aksine distoni’de postoperatif iyileşmeler ilk aylardan itibaren tedricen artarak düzeliyordu. Posteroventral pallidotomi’nin (PVP) çarpıcı sonuçları öncelikle primer distonide görüldü. Bununla beraber, sekonder distonide sonuçlar her zaman çok iyi değildi. Genel olarak otörler preoperatif MR’da görünüm ne kadar normalse pallidotominin sonuçlarının o kadar iyi olacağını öne sürdüler .
Sonuç olarak, bugün geldiğimiz noktada, distonilerin cerrahi tedavisinde radyofrekans yöntemlerinin tek taraflı olarak kullanımının halen etkin bir tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir, fakat bilateral kullanımı önerilmemektedir.
DİSTONİLERİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE DERİN BEYİN STİMÜLASYONU
Distoni tedavisinde DBS uygulamaları, etkin ve yüksek doz medikal tedaviye rağmen semptomların kontrol altına alınamadığı durumlarda hastalığın tedavisi için çok güçlü bir alternatif oluşturmaktadır. Segmental ya da fokal distonili hastalarda DBS uygulamaları öncesinde botulinum toksini enjeksiyonu denenmiş ve yeterli yanıt alınamamış olmalıdır. Distoni hastalarında DBS adayı olanlar için demans, beynin yapısal bozukluğu, major psikiyatrik bozukluklar ve ciddi sistemik hastalıklar kontrendikasyon oluşturmaktadır. Ayrıca distoniye bağlı fixe kontraktürü olan hastalar da DBS uygulamalarından fayda görmemektedirler. Distoni’de GPi DBS uygulamaları sonrası semptomların düzelmesi PD’de uygulanan DBS’in aksine aylar içinde tedricen artışla olmaktadır. Ayrıca stimülasyonun kesilmesinden sonra 10 saat gibi bir süre daha terapötik etkinin devam ettiği bazı yayınlar da rapor edilmiştir. Bu durum elektrik stimülasyonuna sekonder olarak nöral dokuda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin kortikal, subkortikal alanlarda saatler sonra da devam ettiğini göstermektedir. Günümüzde özellikle DYT pozitif primer jeneralize distoniler için GPi çekirdeği hedefl enerek uygulanan DBS çok etkindir ve yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Halihazırda distonilerin patofizyolojisi bütünüyle anlaşılamasa da, GPi çekirdeğindeki aktivite artışının distoninin derecesiyle ters orantılı olabileceği düşünülmektedir. Primer jeneralize distoniler dışında, primer segmental distonilerde, blefarospazm’da, servikal distoni’de, Meige’s sendromunda, tardif distoni’de ve bazı sekonder distoni formlarında da GPi DBS’in etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Bununla beraber, Holloway ve ark. 2006
yılında yayımladıkları bir çalışmada doğum travması sonrası gelişen distonilerde DBS’in etkin olmadığını rapor etmişlerdir. GPi dışında talamus gibi başka hedefl er de geçmişten
günümüze distoni için DBS uygulamalarında kullanılmıştır. İlk kez Mundinger ve ark. 1977 yılında servikal tortikoliz’i olan bir hastada talamusun ventral intermediate/ventralis oralis anterior (Vim/Voa) çekirdeklerini ve zona inserta bölgesini içerecek şekilde DBS tekniğini uyguladılar. O tarihten bu yana da bir çok otör ve merkez distoni olgularında DBS uygulamalarını içeren serilerini yayınladılar. Primer jeneralize distoniler için yapılan kontrollü çalışmalar semptomların %30 ile %60 aralığında düzelme gösterdiğini rapor etmektedirler. Kronik GPi DBS’in sonlandırılmasıyla hastalarda rebound distoni semptomları rapor edilmiştir. Ayrıca distoni hastalarında PD hastalarına nazaran daha yüksek voltaj ve bant genişliği kullanılır, bu da bataryanın daha kısa ömürlü olmasına yol açmaktadır. GPi DBS’in, PD hastalarında zaman zaman görüldüğü gibi kognitif skorlama ve nöropsikiyatrik fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisi de
gözlenmemiştir. 2012 yılı içinde Volkmann ve ark. primer jeneralize ya da fokal distonisi olan ve GPi DBS uygulanmış, cerrahi sonrası 5 yıl takip edilmiş 40 hastanın dahil edildiği prospektif kontrollü ve çok merkezli yapılmış çalışma sonuçlarını yayımladılar. Çalışmada stimülasyonun etkinliğinin primer jeneralize distoni hastalarında yıllar içinde progresif şekilde arttığını ve 5 yıllık takip sonunda %67 oranında motor skorlarda düzelme tespit ettiler. Bununla beraber fokal distoni hastalarında düzelme nispeten yıllar içinde sabit kalıyordu. Her ne kadar çoğu otör distoni tedavisinde GPi DBS’i tercih etse de, güncel çalışmalar subtalamik nükleusun da (STN) hedef nokta olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Yakın geçmişte Schjerling ve ark. çift kör randomize bir çalışmada STN DBS ve GPİ DBS uygulanmış 12 distoni hastasının klinik sonuçlarını karşılaştırdılar. 6 aylık bir takip sonrası STN DBS ve GPi DBS uygulanmış hastaların BurkeFahn-Marsden distoni değerlendirme skalasında (BFMDRS) sırasıyla 13.8 ve 9.1 değerlerinde düzelme mevcuttu. Ek olarak her iki çekirdeğe uygulanan DBS uygulamaları arasında, hastaların yaşam kalitesine olan etkileri açısından anlamlı bir fark tespit edilmemişti. Serebral palsi’ye bağlı sekonder distonilerin tedavisinde de DBS uygulanabilmekte ve başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Vidailhet ve ark. 2009 yılında çok merkezli prospektif bir pilot çalışmada koreatetotik distonisi ve serebral palsisi olan 13 hastaya uygulanan bilateral pallidal DBS sonuçlarını yayınladılar. Birinci yıl sonunda fonksiyonel disabilite, ağrı ve yaşam kalitesi gibi skorlarda istatistiksel olarak anlamlı düzelme tespit ettiler. Otörler ayrıca bu çalışmada serebral
palsiye sekonder distoni tedavisinde uygulanan DBS için en uygun hedef noktanın GPi çekirdeğinin posterolateroventral bölgesi olduğunu rapor ettiler.
SONUÇ
Distoni’nin cerrahi tedavisinde güncel olarak ön planda olan DBS açısından, en temel noktalar için bile çözülememiş bazı sorular vardır. Birçok merkez kendi algoritmalarını geliştirmiş
olsa da, DBS için optimal parametreler üzerinde kesin bir konsensus yoktur. Örneğin bazı hastalarda 130 Hz iyi bir sonuç sağlarken, bazılarında 60 Hz iyi sonuç verebilir.
Botulinum toksini ve DBS’in kombine kullanımı ile ilgili literatür de sınırlı sayıdadır. Optimal fayda için, rezidüel distonisi kalan hastalarda botulinum toksini enjeksiyonu faydalı bir seçenek olabilir. Bazı seçilmiş olgularda hedef nokta olarak GPi, talamus ya da başka hedefl erin kombinasyonu da günümüzde ve gelecekte düşünülmelidir. Distonik tremor ya da sekonder distonili bazı hastalarda iyi sonucun hangi hedefin uyarılmasıyla alınabileceği her zaman bilinemeyebilir. Son olarak, medikal tedaviye dirençli distoni olgularında DBS uygulamaları günümüzde popülerliğini arttırarak devam etmektedir. Biz de pek çok araştırmacı ve klinisyen gibi, distoni’nin DBS ile cerrahi tedavisinde önümüzdeki yıllarda farklı hedefl erin ve stimülasyon parametrelerinin deneneceğini, kombine tedavi seçeneklerinin artacağını düşünüyoruz.
